誤薬が続くとき、どこから考えるか

◎ ここは今日変えられます。そして効きます。

• ⚠ 薬袋の名前は、離れて読めますか（小さい・薄い・手書きでかすれている）
• 同姓・似た名前の方がいませんか（⚠ いるなら、色を分けるなど、名前以外の目印が要ります）
• 配薬ボックスの並びは、居室の並びと同じですか（違うと、手が勝手に動きます）
• 朝・昼・夕・寝る前が、見て分かるように分かれていますか
• ⚠ 他の方の薬と、隣り合って置かれていませんか
• 中止になった薬は、どこに移しますか（同じ場所に残っていませんか）
• 頓服は、定時の薬と分けてありますか
• 一包化されていますか（バラの薬が混ざると、格段に難しくなります）

当てはまったら → ◎ 薬袋の名前を大きくする、ボックスの並びを居室順にする。今日できて、効きます。看護師・薬剤師にも相談してください。

⚠ 「渡した」と「飲めた」は別です。

• 口の中に残っていませんか（ほおの内側・舌の下。あとから出てくることがあります）
• 飲み込むのに時間がかかるようになっていませんか
• むせていませんか（薬でむせるなら、嚥下の変化かもしれません）
• 拒否が増えていませんか。吐き出していませんか
• ⚠ 薬の変更が、この数か月で何回ありましたか（変更が多い時期は、誤薬も増えます）
• 自分で管理している方ですか（一部だけ自己管理、が混ざっていませんか）
• ⚠ ご家族が持ち込む薬はありませんか

当てはまったら → 看護師に伝えてください。⚠ 「飲めていない可能性がある」は、誤薬と同じくらい大事な報告です。　 飲ませ忘れに気づいたとき

⚠ セットの事故は、たいてい「中断」で起きます。

• ⚠ 薬をセットしている最中に、呼ばれませんか（ナースコール・電話・来客）
• セットする場所は決まっていますか（人の通り道でやっていませんか）
• その場所は明るいですか
• ⚠ セットする時間帯は決まっていますか（いちばん忙しい時間に重なっていませんか）
• 配薬のとき、他の業務と同時にしていませんか（配膳と一緒になっていませんか）
• ⚠ 誤薬が起きた時間帯は、何時ごろに集まっていますか

当てはまったら → ◎ 「セット中は声をかけない」を、チームの決まりにしてください。物も人も増やさずにできます。

◎ ここが中心です。工程ごとに、決まりがあるかを見ます。

• ①受け取り——受け取ったとき、誰が、何を確かめることになっていますか
• ②保管——置き場所は決まっていますか。中止薬の置き場所は別ですか
• ③セット——⚠ セットした人の名前は残りますか（残らないと、どの工程かが分かりません）
• ④本人確認——⚠ 何で確かめることになっていますか（顔／名札／声かけ／薬袋の名前を声に出す）
• ⑤与薬——飲み込んだのを確かめてから離れますか
• ⑥記録——飲んだ「あと」に書きますか、先に書きますか（⚠ 先に書く運用は、危ないことがあります）
• ⚠ ダブルチェックは、どの工程でしていますか（同じ工程を2回見ていませんか）
• 中止・再開の指示は、どこを見れば分かりますか

当てはまったら → ◎ その月の誤薬を、この6つに振り分けてください。偏ったところが、直すところです。　 本人確認のしかた

⚠ 中止・再開が伝わらないのは、体制の問題です。個人の注意では防げません。

• その時間、何人で何人分の薬を扱っていましたか
• ⚠ 受診で薬が変わったとき、誰がどこに書きますか
• ⚠ 「中止」の指示が、配薬する人まで届く道はありますか（申し送りだけになっていませんか）
• 夜勤帯の薬は、誰がセットしますか
• 新しい職員は、いつから1人で配薬しますか（決まっていますか）
• ⚠ 誤薬を報告したあと、どうなりますか（責められる場だと、次から出てきません）
• ヒヤリハット（飲ませる前に気づいた）は、報告されていますか

当てはまったら → ⚠ これは現場だけでは変えられません。◎ とくに「中止の指示が届く道」は、管理者に上げる価値があります。