ヒヤリハットが出てこないとき、どこから考えるか

◎ ここは今日変えられます。ただし、これだけでは増えません。

• ⚠ 項目はいくつありますか（10を超えていたら、まず書かれません）
• A4いっぱいの様式になっていませんか（◎ 3行で足ります）
• 紙はどこにありますか（事務室の棚の中なら、取りに行きません）
• ⚠ 「原因」「対策」の欄が、最初からありませんか（そこで手が止まります）
• 氏名を書く欄は、必要ですか（◎ 無記名でも集められます）
• ⚠ 漢字にふりがなはありますか（日本語が母語でない職員が書けますか）
• スマホや共有の端末から出せますか
• 「ヒヤリハット」という言葉が、様式の中で説明されていますか

当てはまったら → ◎ 「いつ・どこで・何があった」の3行だけの紙にしてください。原因も対策も、集める人が後で足します。　 3行で書くヒヤリハット

⚠ 「全体で少ない」ではなく、「誰が出していないか」を見ます。

• この3か月、誰が何件出しましたか（◎ 数えると、たいてい2〜3人に偏っています）
• ⚠ 新しく入った職員から、出ていますか（入って3か月の人はいちばん気づきますが、いちばん出しにくい人です）
• ⚠ 日本語が母語でない職員から、出ていますか（0件なら、様式が読めていない可能性があります）
• 夜勤帯から出ていますか（夜勤は1人のことが多く、出しにくい時間帯です）
• 非常勤・パートの方から出ていますか
• 看護職からは出ていますか（介護職だけが書くものになっていませんか）
• ⚠ 管理者・リーダーは出していますか（出していないなら、それが答えです）

当てはまったら → ◎ 出していない層に、直接ひとつ聞いてください。「書きにくいところ、どこですか」。責める形にしないでください。

⚠ 「あとで書く」は、書かないという意味です。

• 勤務の中に、書く時間はありますか（申し送りの後など、決まった時間がありますか）
• ⚠ 時間外に書くことになっていませんか（なっているなら、出てこないのが当たり前です）
• その場ですぐ書ける場所に、紙がありますか（フロア・詰所・脱衣所）
• 書いたものを、どこに入れますか（誰の目にも触れる場所に置かれていませんか）
• ⚠ 提出箱は、他の職員から見えない形ですか
• 口で言ったものを、誰かが書き起こす道はありますか（◎ 書くのが苦手な人には、これが効きます）

当てはまったら → ◎ 申し送りの最後に2分、「ひやっとしたこと」を口で言う時間を作ってください。聞いた人が3行で書きます。物も人も増やさずにできます。

◎ ここが中心です。出したあとに何が返るかで、次の月の件数が決まります。

• ⚠ 出した人に、何か返っていますか（何も返らないなら、次は出ません）
• 返るまでに、どれくらいかかりますか（◎ その週のうちに一言でも返ると、変わります）
• ⚠ 出したものが、そのまま個人名つきで会議に出ていませんか
• 集まったものは、月に一度まとめられていますか
• まとめた結果は、現場に戻っていますか（掲示・申し送り・回覧のどれかで）
• ⚠ 「これを出したから、こう変わった」という例が、この半年に1つでもありますか
• 出したことで、その人が不利になった例はありませんか（1回あれば、全員が知っています）
• 事故報告とヒヤリハットは、別の紙・別の扱いになっていますか

当てはまったら → ◎ いちばん効くのは「出してくれてありがとう、これはこう変えます」を、その週に返すことです。◎ 1件でも変わった例を作ってください。それが全部です。

⚠ ここが残っているかぎり、様式も時間も効きません。

• ⚠ ヒヤリハットを出した人が、その場で注意された場面がありましたか
• 会議で読み上げるとき、個人名が出ていませんか
• ⚠ 「なぜ気づかなかったのか」と聞いていませんか（◎ 聞くなら「どこで気づきましたか」です）
• ヒヤリハットの件数が、評価や査定に使われていませんか（使われるなら、必ず減ります）
• 「件数を増やす」という目標が立っていませんか（数だけの目標は、中身のない紙を増やします）
• ⚠ 管理者は、自分のヒヤリハットを出したことがありますか
• 出した人が新人だったとき、指導と分けて扱っていますか
• ⚠ 「ヒヤリハットは、事故を防ぐために集める。人を評価するためではない」と、言葉にして伝えたことがありますか

当てはまったら → ⚠ これは現場だけでは変えられません。◎ 管理者が、まず自分の1件を出してください。それがいちばん早いです。　 なぜ管理者は記録を求めるのか