あざの記録の書き方（そのまま使える例文つき）

「8/25 9:40　更衣時、田中様の左前うで外側に、約2×2cmの内出血を発見。押しても消えない。腫れ・熱感なし。触れても痛みの訴えなし。ご本人に伺うと『わからない』とのこと。原因は特定できず。8/23の入浴時には確認されていない。保湿を実施し、アームカバーの着用をご案内。8/26の朝に再確認予定。」

前うで・手の甲は、ぶつけていなくても出やすい部位です。それでも書かない理由にはなりません。数えることではじめて見えてくるものがあります。

「8/25 14:20　入浴介助中、田中様の右下腿前面に、約3×2cmの青むらさき色の内出血を発見。形は帯状。触れると『痛い』と発語あり。腫れ・熱感なし、動きの制限なし。ご本人に伺うと『わからない』。発生の場面は目撃していない。原因は特定できず。8/22の入浴時にはなし。
車いすのフットサポートを手で確認したところ、ふちに硬い出っぱりあり。同日中にカバーを設置。リーダー〇〇へ14:35報告。8/26に再確認予定。」

当たりそうな物が見つかっても、「これが原因」と断定して書かない。「当たる可能性のある箇所を確認し、対応した」と書けば、事実だけで足ります。

「8/25 7:10　起床時の更衣で、田中様の左上うで内側に、約1cm大の円形の内出血が4か所、横に並んでいるのを発見。押しても消えない。腫れなし。ご本人に伺うと『わからない』。発生の場面は目撃していない。原因は特定できず。7:15 リーダー〇〇へ報告。7:25 看護師〇〇へ連絡。以降の対応はリーダー〇〇へ引き継いだ。」

この場面で、あなたが原因を書く必要はありません。見たことを書き、報告した時刻と相手を残す。判断するのは、あなたではありません。くわしくは「虐待では」と疑われないための、あざの記録へ。

「8/25 11:05　居室で、田中様が立ち上がられた際に、右ひじがベッド柵の角に当たるのを目撃。ご本人『大丈夫』との発語。右ひじ外側に約2cmの発赤あり、腫れ・変形なし。ひじの曲げ伸ばしは可能。11:10 リーダー〇〇へ報告。看護師〇〇の指示により対応。11:40 再確認、腫れの増強なし。8/26に再確認予定。」

見たときは、はっきり「目撃」と書きます。これが書けるのは強い記録です。逆に、見ていないのに「目撃」と読める書き方をしないでください。

「ご本人に伺うが、返答なし。触れても表情の変化なし。」

「お声かけしたが、痛みの有無については確認できず。」

「認知症のため分からない」とは書きません。確認しようとしたことと、その結果を書きます。書けることは、必ずあります。

「8/25 10:00　入浴時、田中様の右すねに新しい内出血（約3cm）を発見。
痛みの訴えなし、腫れなし。原因は分からない。
10:15 看護師〇〇へ報告。8/26に再確認予定。」

完璧に書けないから書かない、がいちばんまずい。3行でも残っていれば、翌月に数えられます。（ヒヤリハットは3行でいい）

「田中様、右のすねに約3cmの内出血です。14時の入浴で見つけました。昨日はありませんでした。痛みの訴えはありますが、腫れはありません。原因は分かりません。フットサポートにカバーを付けました。明日の入浴でもう一度見てください。」

口頭でも順番は同じです。部位・大きさ・いつ・前回・対応・次に見る人。最後の一言があるかどうかで、次の日が変わります。

「本日◯時ごろ、入浴のさいに、右のすねに約3cmの内出血を見つけました。腫れや、強い痛みの訴えはございません。現時点では原因が分かっておりません。当たる可能性のある箇所にカバーを付け、明日また確認いたします。ご心配をおかけします。何か分かりましたら、改めてご連絡いたします。」

言い方も、記録に残します。「16:10 長女〇〇様へ電話。上記の内容を報告。『分かりました』とのお返事」——報告した時刻・相手・伝えた内容・相手の反応まで書いてください。

「8/26 9:30　更衣時に再確認。右下腿前面の内出血、大きさは約3×2cmで変化なし。色は前回より薄い。新しい内出血なし。痛みの訴えなし。8/28に再確認予定。」

「8/28 9:20　再確認。範囲の拡大なし。新しい内出血なし。9/1に再確認予定。」

「変化なし」も立派な記録です。書いてあるから、変わったときに気づけます。2週間ほどたっても消えないとき、同じ場所にくり返すときは、看護師へご相談ください。